医疗损害赔偿案件适用法律分析
刘忠杰
保障人的生命、身体和健康不受非法侵害，及在遭受非法侵害时保障受害者能够及时得到公正赔偿，是现代法治的首要目标。然而，作为社会一大热点的医疗纠纷处理过程中，一些起诉到人民法院要求民事赔偿的医疗纠纷的受害者，却受到双重的伤害，他们不仅受到医疗过失侵权行为的伤害，而且成为不公正裁判的牺牲品，究其根本原因之一在于我国法律体系内部存在着严重的法规冲突，该问题对于人民法院审理医疗过失侵权损害赔偿案件不无影响，各级人民法院在审理此类案件时，认识不统一，司法不统一，值得赞扬的是《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中已明确规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”更大程度地考虑了医患诉讼中处于弱势的患者的利益，扩大了对患者的保护范围，体现了民事诉讼法的司法解释和实体法的有关立法精神和宗旨。笔者认为，人民法院审理医疗过失侵权损害赔偿案件中，应牢固坚持“以事实为根据，以法律为准绳”的原则和精神去认识问题，分析问题和解决问题，先试析之。
一、确定医疗纠纷案件的性质和案由。
案由是案件内容的提要，正确的案由反映了诉讼类别，当事人争议的焦点和案件所涉及法律关系的性质。对民事案件案由的恰当认定，有赖于对案件性质的正确理解，也对案件最终能否得到公正审判至关重要。
首先，我们必须明确医疗纠纷的民事纠纷性质，所谓医疗纠纷，是指病员及其亲属与医疗单位之间因诊疗护理发生差错而产生的关于民事权益的纷争，是平等主体之间的权利与义务的争议，涉及到当事人之间的财产关系和人身关系，属民法调整的范围，适用“平等、自愿、等价、有偿”的原则，回避其民事纠纷的性质，不是科学的态度，只能增加适用法律上的冲突。
其次，医疗民事纠纷是违约责任与侵权责任的竞合。《民法通则》第一百零六条规定，“公民，法人违反合同或者不履行其他义务的应当承担民事责任。”“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”医患关系的性质，是一种非典型的契约关系。是指医院与患者之间就患者疾患等诊察、治疗、护理等医疗活动形成的意思表示一致的民事法律关系即医疗服务合同。如果医院一方在医疗过程中，因医护人员的过失损害患者的健康甚至造成死亡后果，属于违约行为，应当承担违约责任。案由应定为医疗过失违约赔偿纠纷。但是，如果从医疗过失行为侵害公民健康权，生命权的角度看，医疗过失无疑又是一种侵权行为，应当承担侵权责任。案由应定为医疗过失侵权损害赔偿纠纷。按照责任竞合应从有利于受害者进行选择的原则，应当选择侵权责任确定医疗事故责任的性质，从而有利于保护患者的权利，避免患者因不认识医疗关系的合同性质而不敢索赔的后果。同时也可以使医院方面不能借口合同有约定而拒绝对医疗事故的受害者予以赔偿，只要有医疗过失即应成立损害赔偿责任，而不必考虑损害结果是否严重到构成医疗事故。最高人民法院于2000年10月30日颁布的《民事案由规定（试行）》中，将医疗过失侵权损害赔偿纠纷确定为“医疗事故损害赔偿纠纷”的案由，似值得商榷，因为该案由容易使医方、患者、特别是人民法院部分审判人员对医疗纠纷的性质产生理解上的偏差与法律适用上的不当。
二、医疗过失侵权损害赔偿纠纷的构成要件及赔偿责任的免除。
（一）、医疗过失侵权损害赔偿纠纷应具备以下五个要件：
1、加害人必须是医院或者经过卫生行政机关批准或承认的各类医疗卫生技术人员和其他人员。赔偿义务主体必须是医疗单位，只有个体开业的医务人员才对自己的侵害行为所造成的损害结果承担赔偿责任。
2、主观过错。表现为行为人在诊疗护理中的过失，体现在负有诊疗护理职责的医护人员的主观状态中，包括疏忽大意的过失与过于自信的过失，不包括故意。
3、行为的违法性，也称侵害行为，表现在以下几方面：（1）违反《民法通则》第九十八条、第一百一十九条的规定，侵害他人的生命健康权。（2）违反《条例》；（3）违反医疗行政管理部门发布的有关规章，办法等；（4）违反医院的有关管理制度、技术操作规程等；（5）违反作为医护人员的职业道德标准。
4、医疗过失行为须给患者造成一定的损害后果。这种损害后果表现为患者的健康损害和生命权的丧失。对于受害者的重大精神损害或者因加害人的严重疏忽所引起的精神损害，也应当列入损害后果，并给予民法上的救济。
5、医疗过失行为与患者人身损害后果之间必须有因果关系。患者的损害后果必须是医方的医疗过失所致。
（二）、医疗过失侵权损害赔偿责任的免除。
1、医疗意外，是指医务人员无法预料的原因造成的，或者根据实际情况无法避免的医疗损害后果。
2、发生难以预料的，难以避免的并发症的。
3、病员及其家属不配合治疗时，如果损害后果完全是由于病员及其家属不配合治疗造成的，则应免除医疗单位或者医务人员的赔偿责任。如果医疗单位和病员（或者其家属）都有不同程度的过错，构成混合过错，由双方分担相应部分的责任。
4、因不可抗力造成不良后果的
三、医疗过失侵权损害赔偿纠纷应当实行举证责任倒置原则，由医院承担举证责任。
医疗过失侵权损害赔偿纠纷属于特殊侵权责任，根据《民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项，因医疗行为引起的侵权诉讼，实行因果关系推定和过错推定，受害人在因果关系和过错的要件上不必举证证明，而是由法官推定。受害人只需证明自己在医院就医期间受到损害，如果医疗机构认为自己的医疗行为与受害人的损害事实之间没有因果关系，或自身没有过错，可以举证证明自己的主张，推翻因果关系推定或过错推定，方可不承担责任，否则因果关系推定或过错推定成立。医疗机构就必须承担损害赔偿责任。其理由是：
1、医疗服务具有专业性强，技术性高的特点，在通常情况下，病员及其亲属不可能具备医疗方面的知识，对医疗单位的规章制度，诊疗护理常规不甚了解，一般无法提供证据，证明医护人员在诊疗护理中有过失行为。
2、病员已死亡，或处于昏迷不醒，病情危重状态中的病员是无法举证的，加之病员亲属不可能参与治疗的全过程，由他们举证是不切合实际的。
3、从查清案件事实出发，有利于防止和减少妨害举证行为的发生，使法院能够及时正确地查明案件事实。在医疗侵权案件中，许多原始证据为医疗机构所掌握和控制，但是原告与被告存在利益冲突，医院因恐败诉而不提交。另外，医院可以恐吓、威胁、利诱等手段对作为重要证人存在的本院医护人员施加强大的影响，致使其不敢出庭如实作证，实行“举证责任倒置”可使许多问题迎刃而解。
4、从人力、物力、财力和专业技术，检测手段而言，医院的举证能力明显强于患者。处于有利地位，如果有条件，有能力收集证据的一方当事人不负举证责任，显然有悖公平原则。
四、人民法院审理医疗过失侵权损害赔偿纠纷应查明事实，不能片面分析。
首先，应明确医疗事故鉴定结论应属于医疗机构的举证范围。依照《民事诉讼证据的若干规定》，医疗事故鉴定结论是医疗机构证明自己的医疗行为与受害人的损害后果之间没有因果关系或其医疗行为不存在过失的依据，因果关系和过错两个侵权责任要件在这种案件中都是事实推定的，受害人不必对此举证证明，当然应由医疗机构提供这样的证据。而且当受害人证明了医疗行为的违法和损害事实的客观存在，如果医疗机构不举证否定因果关系和过错，法院经审理认为这一推定并不违背客观规律，即使没有鉴定结论也可直接认定侵权责任成立。比如医院在做腹腔外科手术过程中，将止血钳遗忘在患者腹腔内并造成不良结果的，难道还有作医疗事故鉴定的必要吗？
其次，《中华人民共和国民事诉讼法》（以下简称《民诉法》）对有关鉴定问题明确规定，所谓“鉴定结论”是指鉴定人运用自己的专业知识，根据所提供的案件事实材料，对需要鉴定的专门性问题进行分析鉴别后得出的结论，它是民事诉讼七种证据之一种，因而是案件的事实范畴，而不是法律范畴，虽然鉴定结论在查明案件事实中有着特殊的重要作用，但不能认为它优于其它证据，因为鉴定结论只是鉴定人运用自己的专业知识对于专门性问题的认识，这种认识可能受到主观条件和客观条件的影响和限制，所做出的结论也可能有错误，它并非是人民法院据以定案所必须遵循的依据，人民法院应当对其真实性和准确性审查核实后，才能作为认定事实的依据。
故公正的医疗事故鉴定结论的产生，首先必须具有中立的医疗鉴定机构，机构的中立才能保证结论的公正。同时，现行的法律法规对医疗事故鉴定机构违规行为的制裁还是空白，医疗事故鉴定本身也需要进行严格的规范。
五、医疗过失侵权损害赔偿纠纷中赔偿范围与标准的法律适用。
由于按《条例》规定计算出的医疗事故的赔偿范围和标准已明显违背了侵权法的基本赔偿原则——公平和人权保障。因此不应成为赔偿差异的理由。那么究竟执行哪种赔偿标准呢？笔者认为，人民法院在审理医疗过失侵权损害赔偿纠纷中，毫无疑问地应适用《民法通则》第一百一十九条、《消费者权益保障法》第四十一条、第四十二条、以及最高人民法院相关司法解释，如《人身损害赔偿案件的解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（以下简称《精神损害赔偿解释》）规定的赔偿标准对患者予以赔偿。理由为：
第一、《中华人民共和国立法法》（以下简称《立法法》）已明确规定现代法治的一项基本原则，即：不得通过行政法限制人民的民主权利和对人民课以刑罚。
第二、《立法法》第七十九条、第八十三条明文规定：“法律的法律效力高于行政法规、地方性法规、规章”，“同一机关制定的法律、行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例、规章，特别规定与一般规定不一致的，适用特别规定；新的规定与旧的规定不一致的，适用新的规定”，。《民法通则》及《消费者权益保障法》分别是全国人大及全国人大常委会制定和颁布的基本法和法律。而国务院颁布的行政法规《条例》并不属于特别法的范畴，二者相比，是上位法与下位法的关系，原本不在同一层面上且无参比性，上位法的效力高于下位法，并不存在所谓特别法的“效力”问题。《条例》作为法规，自始至终不具有优先适用的效力。当《条例》的有关规定与基本法和法律所确立的法律规范，法律原则相违背，它因违背了合法性原则而归于无效。因此医疗过失侵权损害赔偿的范围和标准应完全由《民法通则》、《消费者权益保障法》及最高法院司法解释来规范解决，并应将它们作为赔偿的首要原则，最终裁决权应归于司法。但在司法实践中，一些案件的审理仍以《条例》是新法更是特别法为由，优先适用《条例》，却将《民法通则》位列其次，这显然是十分错误的。“特别法效力优于一般法”“新法效力优于旧法”，仅是针对同一制定主体制定的法的适用而言，该两项原则对于不同主体制定的不同等级的法不能适用。
第三、《条例》只是规范卫生行政部门对医疗事故行政处理的，是据以追究责任医院和医护人员行政责任的依据。人民法院依法独立行使审判权审理医疗事故侵权损害赔偿案，虽与行政部门的“医疗事故处理”有一定联系，但却是性质迥然不同的行使国家审判权的活动④，法官的裁决才是终局性的，才具有最终的法律效力。法官应只服从法律，而不能听命于行政机关，当然包括《条例》，这是法治的原则，决不能有丝毫动摇和含糊。
第四、医疗事故损害赔偿应包括全部实际损失。
最高人民法院在《关于贯彻执行〈民法通则〉若干问题的意见（试行）》第一百四十二条至一百四十七条以及《人身损害赔偿案件解释》、《精神损害赔偿解释》中，对人身伤害的赔偿范围作了规定，其原则就是根据实际损失确定赔偿范围，也就是全部赔偿。医疗事故损害赔偿是侵权损害赔偿的一种类型，也应遵循此赔偿原则。《条例》所确定的仅仅是理应赔偿的一部分，而非全部。
第五、确定赔偿范围与数额的法律适用。
确定赔偿范围和数额，适用法律的原则为：1.依照《民法通则》第一百一十九条及相关司法解释的原则规定；2.参照《条例》的具体计算方法，这与最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》的原则规定是一致的；3.如果按照《条例》的赔偿标准，确定的数额显失公平，不足以救济受害人的损害，人民法院应遵循民事活动公平、公正、等价有偿、诚实信用的基本原则和现代侵权法充分救济受害人的宗旨，重新进行确定和调整。
北安市人民法院 刘忠杰
化学工业职业病防治工作管理办法
化工部
化学工业职业病防治工作管理办法
1984年2月13日，化工部
第一条 为了防止在生产劳动过程中发生职业中毒和其他职业病，做好职业病诊断、治疗和管理工作，保护职工身体健康，根据《全国职业病防治院（所）工作试行条例》、《加强化工企业工业卫生和职业病防治工作的规定》，特制定本办法。
第二条 本办法适用于一切接触有害因素作业的化工企（事）业单位。
第三条 各级化工主管部门和化工企业的领导必须认真贯彻本办法，搞好工业卫生，职业病防治工作。在制定生产、科研计划的同时，统筹安排防尘防毒工作。
第四条 化工企业集中的省辖市（化工职工总人数在1万人以上）和大型企业（公司、总厂）可成立职业病防治所（所应独立，隶属卫生处直接领导；化工职工医院应设职业病科；凡有病床的医院都应有职业病病床。化工系统的职业病防治机构都要认真执行本办法的规定，搞好本地区、本单位的工业卫生职业病防治工作。
第五条 职业病防治机构的人员编制，可按《加强化工企业工业卫生和职业病防治工作的规定》中的具体规定执行。设职业病防治所并有职业病病房的单位，其护士、卫生员等不包括在此规定的编制内。
第六条 化工系统职业病防治机构都要认真开展工业卫生工作，并做为整个工作的重点。通过劳动卫生学调查，摸清所辖企业有害因素的种类和分布，对作业环境的污染状况和作业人员的危害程度，应建立工业卫生档案。
第七条 对劳动条件差的作业岗位，应及时向主管领导和有关部门反映，提出改善劳穷动条件的建议。工业卫生人员应给领导做好保护工人健康的参谋和助手。
第八条 对防尘防毒改善劳动条件的技术措施项目应提出卫生学要求；对有关通风防毒设施应定期进行检测提出卫生学评价；对达不到工业卫生要求的设施、设备，应向有关部门提出维修或更换的建议。
第九条 化工企业应贯彻“预防为主”的方针，职业病预防应执行三级预防原则。一级预防即工程控制，二级预防即健康监护，三级预防即职业病的诊断与治疗。在实施过程中强调一、二级预防的重要性。
第十条 新建、改建、扩建的化工企业都应根据国家《工业企业设计卫生标准》的要求进行设计。工业卫生、防尘、防毒设施与主体工程应同时设计、同时施工、同时投产。在设计审查和竣工验收时，都应有工业卫生医师参加。
第十一条 化工企业都应根据《化工企业劳动环境有害因素监测工作管理办法》的规定，对本企业所有有害因素作业点进行监测。本企业有条件者，自行监测．无测定能力者，请市化工局尘毒监测站或职业病防治所协助监测。测定结果要抱主管领导并定期上报企业的主管部门。
第十二条 健康检查：
1．就业前体检在招收从事有毒有害作业新工人时，必须进行就业前体检。体检项目应由职业病防治部门根据其将从事的何种有毒有害作业而确定。体检发现患有职业禁忌症者，劳动部门不得安排从事有害作业。
2．定期体检：对从事有毒有害作业人员，应定期进行健康体检。检查间隔年限，应根据职业性接触毒物危害程度分级标准，分为四级管理：Ｉ级危害毒物每年检查一次；Ⅱ级危害毒物每二年检查一次；Ⅲ和Ⅳ级危害毒物每三年检查一次。体检中查出的观察（吸收）对象，每半年复查一次。
3．体检项目应包括以下各项：
（1）职业史和有害因素接触史；
（2）自觉症状和物理学检查体征；
（3）生物材料的化验检查；
（4）Ｘ线拍片及特殊仪器检查。
第十三条 有条件的企业和化工企业集中的省辖市化工主管部门应积极创造条件，办疗养院(所),组织有毒有害工作人员优先疗养。通过轮休和疗养以恢复、提高工作人员身体素质，增强抗病能力。
第十四条 职业病诊断是一项政策性、科学性很强的工作。从事职业病诊断工作的人员,必须严格执行国家颁布的职业病诊断标准和有关规定,以科学的态度和积积负责的精神作好职业病的诊断工作。
化工系统的职业病诊断分二级：
一级：由省、自治区、直辖市化工厅（局）出面组织有关工业卫生职业病科、神经科、Ｘ线科等有经验的医师（应是主治医师及以上）组成职业病诊断技术指导小组，负责本地区职业病疑难病例的会诊、确诊及对下级职业病诊断组的技术指导（一般应每3－6个月安排一次活动）。
二级：凡设有职业病防治所的化工企业集中的省辖市、大型化工企业（公司、总厂〕都可以成立职业病诊断组（应由有经验的工业卫生职业病医师及有关人员组成）。负责本市、本企业职业病的诊断工作。一般每月活动一次（据实际情况可适当延长）。
以上两级诊断组都应经同级卫生厅、卫生局审批，并报化学工业部备案。
第十五条 职业病一经确诊，诊断组应立即出具《职业病诊断证明书》一式三份，给患者所在单位、患者本人、诊断组各存档一份。
职业病诊断证明书必须注明有效日期和复查日期。到期不复查者，原诊断证明书不再有效。有效日期，慢性中毒一般为半年，最长不超过一年。急性中毒复查期视病情而定。
第十六条 对疑难病例，因检查条件所限，在本省、自治区、直辖市内不能确诊而需转外省、市诊断时,应由一级职业病诊断技术指导小组出转诊介绍信,经省级卫生主管部门批准并征得接诊单位同意后，方可外转。转诊单位应提供患者的职业史，劳动卫生学调查和临床等方面有关资料。
第十七条 任何医务人员以个人名义或由非职业病诊断组出具的所谓“职业病诊断书”都无效，不能享受职业病待遇。
第十八条 职工所在单位得到职业病诊断组出具的《职业病诊断证明书》后，应承认其诊断，并在其诊断证明书的有效日期内按国家有关规定给予职业病待遇。
第十九条 未痊愈的职业病患者，在调动工作时应将其职业病证明材料由原单位一并交调往的新单位。接受单位仍应按本办法有关规定进行处理。
第二十条 职工死亡后．凡生前诊断不明而又怀疑是职业病时，应做尸体解剖及病理诊断。病理诊断确属职业病致死的，应按职业病予以处理。
第二十一条 凡初次诊断为职业病者，由职业病诊断组按规定填写《职业病报告卡》，在报送当地卫生主管部门的同时，抄报当地化工主管部门。地方化工主管部门，按季将本地区职业病的发病情况汇总上报化学工业部。
第二十二条 职业病的管理工作，可按疾病类别、严重程度分别处理：
1．急性职业中毒根据病情可门诊治疗或住院治疗。
2．慢性职业中毒应根据病情暂脱离作业岗位住院治疗或疗养。中度以上中毒或有功能障碍者要调离有毒有害作业岗位。
3．健康检查中发现患有职业禁忌症者，应调离原来的有毒有害作业岗位。
第二十三条 职业病的劳动能力鉴定，应根据职业病诊断证明书，由企业劳动能力鉴定委员会负责办理。
第二十四条 化工企业所有从事有毒有害作业人员，都应有完整的职业史登记、健康监护档案及门诊或住院的病历记载。这些资料均由本单位或本市化工职业病防治所统一保管，不得交给职工本人保存。作业人员的健康档案资料保存期限为死后10年。
第二十五条 对利用职业病诊断工作之便，营私舞弊，打击报复的工作人员，对中毒病人不负责任以致发生医疗事故的医务人员，各级行政管理部门应视其情节予以严肃处理，直至追究法律责任。
第二十六条 对工业卫生职业病防治工作搞得好，对中毒事故处理及中毒病人抢救及时、有效、或其他贡献，科研工作有显著成绩的集体和个人，应根据贡献大小给予表彰和奖励。
第二十七条 有毒有害作业统计：毒物种类，当年作业人数〔1／2（年初人数十年终人数）〕，调离人数。监测点数及合格点数，合格率；样品数，毒物浓度最低值、最高值、中位数及平均浓度，样品合格率。
职业病统计：当年急性职业中毒起数及中毒人数；慢性职业中毒新患人数、现患人数及分类、分级；平均每例住院日数、每例休工日数；各种职业中毒死亡人数；发病率、患病率、病死率等。
由安全技术、卫生部门共同负责于每年一月份将上一年的上述统计资料报送主管部门，同时抄报化学工业部。
第二十八条 本办法自发布之日起施行，由化学工业部生产综合司负责解释。
