目前医疗纠纷的法律误区与思考
东南大学法律系 欧运祥
当前，我国的医疗纠纷逐年呈上升趋势，根据2000中国消费者协会的统计，医疗纠纷已成为消费者投诉的第一位问题。一方面，医院对日益增加的医疗纠纷不堪重负，另一方面，患者对于目前的医疗纠纷解决颇有怨言。相对于日益增加的医疗纠纷，当前的医疗纠纷的解决机制明显滞后，这在很大程度上是因为在法律上仍然存在一些误区。笔者结合多年从事医事法律教学实践和医疗纠纷诉讼的实务经验，拟对医疗纠纷理论和实践中存在的问题进行阐述。
笔者认为，目前对于医疗纠纷主要存在以下几个方面的误区：
一、关于医患关系的法律属性
医患双方在提供和接受医疗服务的过程中到底是一种什么性质的法律关系？这个问题在理论上一直存在争论。以中国社科院法学研究所梁慧星为代表的民法学家从医患双方的地位、权利、义务出发进行分析，认为医患关系应该是民事法律关系［1］。而众多卫生法学界人士对于医患关系的法律性质提出不同的观点，认为“在医患关系中，由于患者对于医学知识的缺乏，治疗方案完全由医生单方面制定和实施，患者仅仅是处于被动接受的地位…”，因而“完全不符合民法的平等。自愿原则。”。因此，双方的法律地位并不平等，医患关系不是民事法律关系，医患关系不应受民法调整，而应由《医疗事故处理办法》为代表的卫生法来调整［2］。甚至有的司法工作人员也认为“医事法律行为与民事法律行为有本质的不同，应当按特殊的卫生部门法来调整”［3］
医患关系的法律属性直接决定了医疗纠纷的归责和赔偿原则，也决定了医疗纠纷的处理模式，因此，对于医事法律而言，医患关系的法律属性是一个重大的原则问题。
医患关系中，医患双方就医学知识的掌握而言肯定是不平等的，但是否知识和技术上的不平等就必然带来法律地位上的不平等呢？答案自然是否定的。可以说在民事法律关系中，当事人在知识和技术上的不对等性乃是一种常态，但是不能因此而认为当事人在法律地位上是不平等的。如果当事人一方利用自己在知识和技术上的优越地位而主张其在法律地位上的优越性，是法律所不容许的。正是由于医生掌握了医疗技术，构成了患者给付金钱购买医疗服务的基础，双方在此过程中，医务人员掌握了医疗技术，为患者提供医疗服务，患者给付一定的金钱购买这种服务，双方是一种典型的医疗服务合同关系。虽然在治疗过程中，患者相对处于被动接受的地位，但并不能因此而否认双方法律地位的平等性。医生在制定和实施医疗方案时，一般情况下要向患者进行说明，遵守国家的法律法规和操作常规，并且须对患者尽到谨慎合理的注意义务，医生的行为并不是随心所欲的，必须为患者的利益尽到最大的善，否则就要承担相应的法律责任。对于手术、特殊检查和特殊治疗时，尚需征得患者或家属的签字同意方可实施。在目前医疗体制改革的形势下，很多医院推出了患者选医生的制度，患者在医院、医生和医疗方案的选择方面享有越来越多的自主权。
在我国，医事法律关系仍未成为一个独立的法律部门，其法律关系分属不同的部门法来调整，如卫生行政法律关系归属行政法调整，医患关系由于主体之间法律地位的平等性，难以纳入行政法的体系。从上述分析可知，医患双方在医疗服务合同的订立、履行和终止上，完全体现了民法的平等和自愿原则，符合民事法律关系的基本特征，因此应该纳入到民法的调整体系。在国外，医患关系基本都是归属民法调整，有的国家从保护患者的利益考虑，在法律上进一步明确患者的消费者地位，如在美国，患者作为消费者早已成为现实。
二、关于医疗事故鉴定的法律效力
医疗事故鉴定的法律效力问题，历来是一个影响医疗纠纷诉讼的关键问题。目前仍有相当多的人认为医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的唯一依据，认为“医疗行为经医疗事故鉴定委员会鉴定后认为确实构成了医疗事故的，才可以要求赔偿”。［3］这个观点在卫生界有相当的代表性。
医疗事故技术鉴定，按其法律属性而言，是医疗技术事故鉴定委员会对医疗部门在医疗行为中是否存在重大过失的一种结论，是医疗行政部门对医疗单位进行行政处罚的主要依据，但并不是法院审理医疗纠纷案件的唯一依据。这一点，最高人民法院付院长李国光在《突破民事审判新难点》讲话中对此作过专门阐述：“是否构成医疗事故，不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件”，“医疗事故鉴定结论只是人民法院审查认定案件事实的证据，是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，应当经过法庭质证”。［4］
之所以有人认为医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的唯一依据，其根本原因乃是将医疗侵权简单等同于医疗事故，认为如果医疗纠纷未被鉴定为医疗事故，则同样不构成医疗侵权，完全混淆两者的界限，实际上两者在法律上存在重大区别。
按照1987年6月月9日国务院《医疗事故处理办法》（以下简称‘办法’）的规定，医疗事故是指医务人员在诊疗、护理过程中，由于医务人员的责任和技术上的原因，造成患者死亡、残废、组织器官的损伤、功能的障碍等严重不良后果的行为。按其发生的原因，又可区分为医疗责任事故和医疗技术事故。按该“办法”第六章的规定，医疗事故的等级按其造成后果的严重程度相应地分为三级：
一级医疗事故：造成病员死亡的。
二级医疗事故：造成病员严重残废或者严重功能障碍的。
三级医疗事故：造成病员残废或者功能障碍的。
从上述办法的规定不难看出，构成医疗事故的，必须是医务人员在客观上造成患者死亡、残废或功能障碍（一般而言是永久性的障碍）的严重侵权后果，同时在主观上存在重大过失方可能构成，否则属于医疗差错或医疗意外，不属于医疗事故的范围。因此，只有构成严重的医疗侵权时才可能构成医疗事故，而一般性的侵权行为被排除在“办法”之外。
国务院之所以仅仅将严重的医疗侵权行为定义为医疗事故，主要是因为医疗事故鉴定的目的所决定的。医疗事故鉴定系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据，构成医疗事故的，医疗行政部门依法要对医疗部门及相关责任人员进行行政处罚，包括医院的降级，直接责任人的降职、记过、开除等。构成犯罪的，要移送司法机关追究其刑事责任。因此医疗事故鉴定主要是医务人员承担行政责任乃至刑事责任的法律依据，不构成医疗事故，则医务人员免除行政责任和刑事责任。因此，从性质上而言，“办法”属于行政法的范畴，至于除医疗事故以外的医疗差错和一般侵权行为，因其不涉及责任人的行政责任，因此不在“办法”调整之内。
医疗侵权行为从性质上而言属于民事侵权行为的一种，按照民事侵权行为的概念：“不法侵害他人非合同权利或者受法律保护的利益，因而行为人须就所生损害负担责任的行为”。［5］医疗侵权行为，是指医务人员在治疗、护理过程中侵害了患者的非合同权利或者受法律所保护的利益的不法行为，不仅包括医疗事故，还包括因诊疗、护理过失使患者病情加重，受到死亡、残废、功能障碍以外的一般损伤及痛苦的医疗差错，以及既不属于医疗事故和医疗差错的一般侵权行为。因此，医疗侵权的内涵和外延均大于医疗事故，两者是包容与被包容的关系。
也许有人会有疑问，医疗纠纷既然不是医疗事故和医疗差错，怎么可能构成医疗侵权呢？这是因为患者权益的范围相当广泛，不仅包括生命权和健康权，而且还包括财产权、知情权、隐私权等一系列权益，而《医疗事故处理办法》并未将后者涵盖在内，所以医疗侵权的范围是也是相当广泛的。只要是医务人员侵犯了患者受法律保护的权利或利益，造成损害后果的，在具备主观过错和因果关系时，便可能构成医疗侵权。例如，精神病医院在对精神患者进行电休克治疗前，按卫生部的《医疗机构管理条例》第三十一第规定，应在术前向患者家属进行解释，征得其家属签字同意后才可实施。如果医院未征求患者家属同意，擅自对患者施行电休克治疗，患者因并发症而造成死亡。尽管医院在诊疗、护理中并无其他过失，电休克的操作完全符合医疗常规，患者出现并发症时抢救措施正确及时，但因为医院未在治疗前对患者家属说明并征得其签字同意，侵犯了患者及其家属对于病症的知情权，同时造成了患者死亡的损害后果，因此构成了医疗侵权，应对患者家属承担赔偿责任。再比如某性病患者到某医院就诊，诊治医生未注意遵守保密义务，擅自将患者的病情向外界散播，侵犯了患者的隐私权。或者医务人员在诊疗护理过程中由于过失造成患者治疗费用增加，或治疗时间的延长，造成患者精神痛苦和财产损失的，就可能要承担精神损害赔偿和财产赔偿责任。上述例子中，医疗单位的行为按照“办法”的规定均没有构成医疗事故，但按照民法有关侵权的法律规定，都构成了医疗侵权，应对患者及其家属承担赔偿责任。
综上所述，医疗侵权和医疗事故在法律上完全是两个不同的法律概念，两者各有不同的构成要件，一起医疗纠纷未被鉴定为医疗事故，不等于不属于医疗侵权，医疗侵权的构成应该完全按照民事侵权的要件来比照，只要是具备侵权的要件，即使不是医疗事故，医疗单位同样须承担赔偿责任。因此，医疗事故鉴定结论不是医疗纠纷诉讼中的唯一证据。
三、关于目前医疗纠纷现状的几点思考
医事法律的研究在我国起步较晚，在认识上存在一些误区和争论是必然的，但值得我们警惕的是上述两个误区对有些人而言并非完全是认识上的错误，而是为了维护医疗单位的不正当的部门利益。
部分卫生界人士之所以坚持医患关系不属于民法调整，主要是因为民法关于侵权的赔偿范围和数额都远远高于《医疗事故处理办法》的规定。《医疗事故处理办法》没有对医疗事故的补偿标准做出规定，各地制订的补偿标准从1000元到8000元不等，但总体上维持在3000元到4000元左右。例如按照《江苏省医疗事故处理办法》的规定，一级医疗事故（造成患者死亡）的补偿标准仅为3000元。而如果按照民事侵权的赔偿标准，医院须赔偿患者及其家属的所有直接、间接财产损失以及精神损失费，赔偿数额动辄上万元甚至数十万元。医患关系若不归属民事法律关系，则医疗纠纷自然就可免受民法调整，医疗部门就可以大大降低开支了。
由于我国医疗事故鉴定体制上的缺陷，医疗技术事故鉴定委员会的成员都是由当地医院的医生组成，这样就不可避免地使他们在进行技术鉴定时产生偏袒心理，相当一部分原本属于医疗事故甚至是一级医疗事故的医疗纠纷被鉴定为医疗差错或医疗意外（按照《医疗事故处理办法》的规定，这两种情况均属于医疗部门的免责事项），如果确立医疗事故鉴定结论在医疗纠纷中的唯一证据性，则不构成医疗事故自然就不构成医疗侵权，从而使得患者及其家属在随后的索赔中处于极为不利的地位，医疗部门同样可以降低赔偿的数额了。
以上两种错误观点，从短期上看，医院似乎可以降低赔付数额，而将更多精力投入到医疗服务的改善和提高上，但从长远来看，并不利于医疗事业的发展和我国法制社会的建设。
1、不利于规范医院的服务。虽然我国对于医院进行了一系列的改革，特别是在去年在全国各地开展患者选医生的活动，旨在提高医院的服务质量，但是这还是不能从根本上解决目前医院存在的医务人员的服务质量低下问题。要从根本上解决这个问题，只有理顺医患关系的法律属性，提高患者在医疗服务中的自主权，健全医疗侵权的赔偿制度，真正做到权利和义务的统一，使那些不负责任的医院和医务人员承担起相应的赔偿责任，只有这样，才能提高他们的责任心。否则，对于医疗侵权行为没有有效的制裁机制，难以彻底改变目前医疗部门的服务问题。
2、对国家的法制建设和医院的正常工作造成负面影响。由于医疗技术事故鉴定程序上的暗箱操作，很多患者在出现医疗纠纷后不申请做医疗事故鉴定，直接到法院起诉要求赔偿，法院处理此类诉讼颇感困难。由于医学知识的专业性很强，法官对于医疗行为是否存在过失以及行为与结果之间是否存在因果关系难以做出判断，一些法院不得不求助于司法鉴定。一些患者由于对医疗技术事故鉴定委员会的不信任和对法院诉讼在时间和金钱上的恐惧，往往采取自力救济的方式，出现医疗纠纷后，患者家属就纠集一批亲戚、朋友到医院大闹，对医务人员进行人身威胁或人身攻击，扰乱医院的正常工作，直到医院拿出钱来么私了才就罢，有些医院每年用于私了的钱已经远远大于正常医疗赔偿的数目。
众所周知，医疗行为是一项高风险性的工作，由于医学上仍有很多未知领域，以及患者本身存在相当大的个体差异性，实际上相当一部分患者的死亡、残废和功能障碍并非是由于医务人员的过失所导致，而是由于无法预料和避免的并发症所致，完全属于医疗意外的范围，医院无需承担赔偿责任。但是，在目前医疗赔偿的现有体制下，患者家属出现医疗纠纷不再由有关部门按照法律程序和规定处理，医院承担赔偿责任的前提不是由于自身的医疗侵权，而是由患者家属人数的多少和吵闹的程度所决定，这不能不说是目前医疗纠纷处理的悲哀，也是与那些维护医院的部门利益的人的初衷相背离的。
我国的国情决定了不可能象西方国家那样动辄赔偿数十万元，过高的赔偿数额无疑将制约我国医疗事业的发展，最终会损害患者的利益。但是象目前各地所规定的那样，医疗事故的补偿标准最高不超过8000元，根本不足以弥补患者及其家属的实际损失，在法律上是显失公平的。
上述法律误区，是靠牺牲法律的公正和患者的合法权益来达到减少医院负担的目的，这样最终是得不偿失的，也是与我国建设法制国家的目标格格不入的。
参考文献：
［1］ 梁慧星，医疗赔偿难点疑点剖析，南方周末，1999年1月8日第8版
［2］ 张赞宁，论医患关系的属性及处理医事纠纷的特有原则，医学与哲学，2000年第4期
［3］ 胡志强，论医疗行为的法律界定，中国卫生法制，2000第8卷第2期
［4］ ?望新闻周刊，突破民事审判新难点，2000年12月4日第49期，第24页
［5］ 张俊浩，民法学原理，中国政法大学出版社，1997年7月，第570页
作者简介：欧运祥，男，33岁，东南大学法律系医事法律教研室讲师，南京三维律师事务所律师。
通信地址：邮编210096，南京市四牌楼2号东南大学法律系 欧运祥
关于印发嘉兴市区城市夜景照明建设与管理实施办法的通知
浙江省嘉兴市人民政府
嘉政发〔2006〕29号
关于印发嘉兴市区城市夜景照明建设与管理实施办法的通知
南湖区、秀洲区人民政府，市政府各部门、直属各单位：
《嘉兴市区城市夜景照明建设与管理实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
嘉兴市人民政府
二○○六年三月十四日
嘉兴市区城市夜景照明建设与管理实施办法
第一章 总 则
第一条 为进一步美化城市夜景，增强城市现代气息和综合功能，促进我市经济建设和社会发展，根据国家有关法律法规，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称城市夜景照明是指建（构）筑物轮廓和外立面、广场、公园、桥梁、公共绿地、户外广告的景观照明以及其他公共装饰性照明，是在城市道路照明基础上的扩大和延伸。
第三条 市规划建设局是市区城市夜景照明建设与管理工作的主管部门。市发展改革、经贸、公安、财政、交通、旅游、城管执法、电力、工商、质量技监等部门按照各自职责，协同做好城市夜景照明的建设与管理工作。
各区人民政府、嘉兴经济开发区管委员会、南湖风景名胜区管委会应积极配合做好辖区内夜景照明的建设与管理工作。
市区各机关、团体、学校、企事业单位以及派驻嘉兴的上级单位均有设置夜景灯光、美化城市的义务。
第四条 市区夜景照明灯光建设应按照城市夜景照明总体规划的要求，遵循统一规划、统一标准、业主负责、同步建设、规范管理的原则。
第五条 下列建（构）筑物、设施及场所应当按照城市夜景照明规划及标准设置夜景照明设施：
（一）城市主要道路两侧及其视野范围内的高大建（构）筑物；
（二）车站、码头、高速公路出入口、繁华商业街（区）、会展中心、体育场（馆）等重要公共场所，重要的河道沿岸地带、桥梁、广场、公园、绿地、旅游景点及发射与接收塔；
（三）重点文物保护单位及风貌建筑；
（四）大型户外广告及商业性牌匾、橱窗等；
（五）大型城市雕塑；
（六）按照城市夜景照明规划应当设置夜景照明设施的其他建（构）筑物、设施和场所。
第六条 城市夜景照明建设中应采用新技术、新工艺、新材料、新光源，实行节能、绿色照明等环境保护措施，防止光污染，提高景观灯光设施的科技含量和文化品位。
城市夜景照明的设置,应兼顾节约能源，体现平面分区、立面分层、亮度分级、用光分类的原则。
第二章 夜景照明设施的规划和建设
第七条 市规划建设局负责会同市发展改革、财政、电力、城管执法等部门编制城市夜景照明规划，指导城市夜景照明建设。
第八条 新建、改建、扩建的大中型建（构）筑物，按照城市夜景照明规划应进行夜景照明灯光建设的，规划部门须将夜景灯光建设作为规划设计条件纳入方案设计审查范围，使夜景照明工程与建筑主体同步设计、同步施工、同步竣工验收。
第九条 多渠道筹措城市夜景照明灯光建设工程的资金。道路夜景照明工程应统一纳入建设工程项目配套计划，建设资金由建设业主自行承担。城市广场、桥梁、公园、公共绿地、户外广告以及公共装饰性景观照明工程，按照谁投资谁承担的原则组织实施。建（构）筑物载体上进行夜景照明工程建设，建设资金由产权单位筹措。
第十条 下列区域为市区夜景照明重点区域，其沿河、沿路及其视野范围内的七层以上建（构）筑物必须按照有关规定设置夜景照明设施：
（一）南湖、西南湖周边区域，包括南湖周边天际线。
（二）环城河、环城路两侧区域。
（三）以大润发为中心的区域。即沿中山西路西至秀洲公园，东至中环西路交叉口；沿昌盛路南至杭州塘大桥，北至洪兴路。
（四）以中山路与禾兴路、建国路交叉口为中心的区域，即沿中山路西至明月路，东至环城东路；沿禾兴路南至环城南路，北至环城北路；沿建国路南至环城南路，北至环城北路。
（五）南湖区行政中心周边区域。
（六）沪杭高速公路、乍嘉苏高速公路嘉兴市区主要出入口。
第十一条 夜景照明灯光建设应当遵守以下规定：
（一）任何单位或个人安装夜景照明灯光设施时，必须按规划审定的方案进行；
（二）沿街道路设置夜景照明设施的，应当与交通设施保持必要的距离，不得遮挡交通信号灯、交通标志，不得妨碍安全视距；
（三）不得造成光污染，影响居民生活和身心健康；
（四）不得有碍观瞻和影响城市的整体市容形象；
（五）灯光的强度、颜色应与周围环境相协调，不得与特殊用途的灯光相似；
（六）凡需改变、移动、拆除夜景灯光设施的，必须经市规划建设局审核同意。
第三章 夜景照明设施的管理和维护
第十二条 夜景照明灯光设施必须加强管理、维护，并适时更新、改造。
夜景灯光设置应牢固、安全，确保设施完好、容貌整洁和性能良好。发现图案、文字、灯光显示不全或已陈旧、污浊以及设施损坏或灯光达不到规定标准，有关责任者必须及时予以修复或更换。
第十三条 城市夜景照明设施的检修、更新、改造等管理和维护费用以及亮灯所需电费，均由产权单位负责。
第十四条 主要道路沿街、景观河道沿河七层以上的高大建（构）筑物及视野内的高层建筑物、重要的公园、广场、桥涵、旅游景点等场所的夜景照明，原则上必须纳入“一把闸刀”集中控制系统，其夜景灯光的启闭工作由市城管执法局统一负责。
由市城管执法局统一改造或安装的集中控制系统终端监控设备，由所在夜景照明产权单位负责保障，产权单位应负责监控设备的安全、正常使用，不得擅自调整、拆改监控设备。
确有困难不能纳入“一把闸刀”系统控制的，产权单位须向市城管执法局提出申请，经同意后，由产权单位按市城管执法局的规定进行控制。
第十五条 夜景照明设施用电实行分表计量收费。安装分表确有困难的，由夜景灯光照明的产权单位提出申请，经市规划建设局会同嘉兴电力局、市城管执法局确认后，由嘉兴电力局核定夜景照明耗电量，按核定电量收费。
第十六条 城市夜景照明用电（不包括商业广告），须电力部门审核后，按路灯照明用电电价执行，其中住宅建筑的夜景照明用电按城市居民生活用电电价执行。产权单位必须凭市城管执法局出具的证明向电力部门结算。
第十七条 夜景照明设施每逢周五、周六及国家法定节假日必须开启。遇有重大节庆活动或特殊情况需要临时开启的，由市城管办另行通知。
夜景照明各时段的启闭时间为：每年4月15日至10月15日时段为晚7时至晚10时；10月16日至次年的4月14日时段为晚6时至晚9时30分。法定节假日期间，节前一日至节日完毕当日，提前半小时开启，延迟半小时关闭。
第十八条 为推动市区城市夜景照明工作，提升城市品位，对建设速度快、实施效果好的单位，政府将给予一定的电费补助，具体补助办法另行制订。
第十九条 城市夜景照明灯光统一监控工作由市城管执法局具体负责。市城管执法局应加强对夜景照明设施维护、使用情况的监督检查，督促有关产权单位按照规定实施城市夜景照明工作。
第四章 附 则
第二十条 违反本实施办法，由有关部门依照有关法律法规的规定进行处理。
第二十一条 本办法自发布之日起实行，《嘉兴市区城市夜景灯光建设与管理实施办法（试行）》（嘉政发〔2004〕12号）停止执行。
第二十二条 本办法由市规划建设局负责解释。
